정의

Ritonavir

리토나비르(Ritonavir)는 1996년 FDA 승인을 받은 HIV-1 프로테아제 억제제(PI)로, 원래는 항바이러스 치료제로 개발되었으나 현재는 거의 전적으로 약동학적 증강제(pharmacokinetic enhancer)로만 사용됩니다.

효능 및 작용 기전

부스팅 효과 (주요 효과)

리토나비르 100-200mg 병용 시:

  • 사퀴나비르: Cmin 20 → 800 ng/mL (40배 증가)
  • 로피나비르: Cmin 150 → 5,500 ng/mL (100배 증가)
  • 아타자나비르: Cmin 120 → 862 ng/mL (7배 증가)
  • 다루나비르: Cmin 200 → 3,300 ng/mL (17배 증가)
  • 인디나비르: Cmin 180 → 550 ng/mL (3배 증가)


약동학 파라미터 변화:
  • AUC 증가: 3배~100배
  • Cmax 증가: 2배~15배
  • Cmin 증가: 3배~100배 (가장 중요)
  • 반감기 연장: 2~12시간 증가


부스팅의 임상적 이점
  1. 투약 횟수 감소: 1일 3회 → 1일 1-2회
  2. 약제비 절감: 다른 PI 용량 감소 가능
  3. 내성 방지: 지속적으로 높은 혈중농도 유지
  4. 순응도 향상: 복잡성 감소, 부작용 감소
  5. HIV 저장소 침투 개선: CNS, 림프절 등 조직 농도 증가


단독요법으로서의 효과 (현재 거의 미사용)

리토나비르의 단독요법과 부스팅 용도 간 임상 지표 비교


초기 임상시험 결과  (600mg 1일 2회):
  • HIV RNA <400 copies/mL : 68%
  • CD4 세포수 증가: 평균 100-150개/μL
  • 내성 발생률 : 25% (높음)
  • 부작용 : 65% (위장관), 45% (대사 이상)
  • 복약 순응도 : 55% (낮음)


현재 상황: 내약성 불량과 더 우수한 대체제로 인해 단독요법은 완전히 폐기됨


코비시스타트와의 비교

코비시스타트(Cobicistat)는 리토나비르와 유사한 CYP3A4 억제제이나:

  • 항바이러스 활성 없음 (리토나비르는 약간 있음)
  • 약물 상호작용 유사
  • 부작용 프로필 유사
  • 일부 상황에서 대체 가능하나 리토나비르가 여전히 표준

리토나비르 효과

복용대상

주요 적응증 (부스팅 용도)
  1. HIV-1 감염 환자 - 부스팅 목적
    • 로피나비르/리토나비르 (Kaletra)
    • 아타자나비르/리토나비르
    • 다루나비르/리토나비르
    • 사퀴나비르/리토나비르
    • 인디나비르/리토나비르
  2. COVID-19 환자 (Paxlovid의 구성 요소)
    • 니르마트렐비르/리토나비르 병용
    • 리토나비르가 니르마트렐비르 혈중농도 증가


사용 금기


절대 금기:
  • 리토나비르 과민 반응
  • 중증 간부전 (Child-Pugh C)
병용금기 약물 (생명 위협적 상호작용):
  • 로바스타틴, 심바스타틴: 횡문근융해증
  • 에르고트 유도체: 혈관 경련, 사지 허혈
  • 시사프리드, 피모자이드: 심각한 부정맥
  • 경구 미다졸람, 트리아졸람: 과도한 진정, 호흡억제
  • 리팜핀: 리토나비르 효과 75% 감소
  • 보세프레비르, 테라프레비르: 간독성 증가
  • St. John's Wort: 리토나비르 효과 감소


특별 고려사항

  • B형/C형 간염 동반 감염: 간독성 모니터링 강화 필요
  • 혈우병: 출혈 위험 증가 가능
  • 당뇨병: 혈당 조절 악화 가능

부작용

용량에 따른 부작용 차이
  • 부스팅 용량 (100-200mg) 에서의 부작용은 현저히 적음:
  • 설사: 5% (치료 용량 25%)
  • 오심: 3% (치료 용량 16%)
  • 고지혈증: 8% (치료 용량 30%)
  • 고중성지방혈증: 12% (치료 용량 35%)
  • 간 효소 상승: 3% (치료 용량 12%)


일반적 부작용 (부스팅 용량)

위장관 증상

  • 설사: 5-8% (경미, 일시적)
  • 오심: 3-5%
  • 구토, 복통: 각 2%
  • 미각 이상: 3% (쓴맛, 금속 맛)


대사 이상
  • 고지혈증: 8-15%
  • 고중성지방혈증: 12-20%
  • 고혈당: 드묾
  • 지방 재분포: 장기 사용 시 증가 가능


중요한 부작용

리토나비르 관련 간독성 위험 인자와 발생률


간독성

부스팅 용량에서 간 독성은 매우 낮음 (3%):

  • 대부분 경미한 간 효소 상승
  • B형/C형 간염 환자: 15-20% 발생률 (모니터링 필수)
  • 고용량 단독 요법: 27% (더 이상 사용 안 함)


간독성 증상:
  • 황달, 진한 소변
  • 우상복부 통증
  • 식욕부진, 오심
  • 피로감


심혈관 이상 (드묾)
  • PR 간격 연장: 경미한 전도장애
  • QT 연장: 매우 드묾
  • 심근경색 위험: 장기 사용 시 증가 가능성


알레르기 반응 (드묾)
  • 발진, 두드러기
  • Stevens-Johnson 증후군: 극히 드묾
  • 과민 반응: 즉시 중단 필요


고용량 단독 요법 부작용 (역사적 참고)

600mg 1일 2회 사용 시:

  • 현재는 사용하지 않음
리토나비르 부작용

용법

부스팅 용도 (현재 표준)

저용량 리토나비르:

  • 일반적 용량: 100-200mg 1일 1-2회
  • 부스팅되는 PI와 함께 복용
  • 이 용량에서는 항바이러스 효과 없음, 순수 부스팅 목적


대표적 부스팅 요법
  1. 로피나비르/리토나비르 (Kaletra)
    • 로피나비르 400mg + 리토나비르 100mg, 1일 2회
    • 고정 복합제
  2. 다루나비르/리토나비르
    • 다루나비르 600mg + 리토나비르 100mg, 1일 2회
    • 또는 다루나비르 800mg + 리토나비르 100mg, 1일 1회
  3. 아타자나비르/리토나비르
    • 아타자나비르 300mg + 리토나비르 100mg, 1일 1회


니르마트렐비르/리토나비르 (Paxlovid)

  • 니르마트렐비르 300mg + 리토나비르 100mg, 1일 2회, 5일간
  • COVID-19 치료용


복용 방법
  • 식사와 함께 복용 (리토나비르 흡수 증가)
  • 정제는 통째로 삼키기 (분쇄, 씹기 금지)
  • 냉장 보관 권장 (경구액은 필수)


신장/간 장애 시
  • 신장애: 용량 조절 불필요 (신배설 <2%)
  • 경증-중등도 간 장애: 주의하여 사용
  • 중증 간 장애: 사용 금기

주의사항

치료 전 검사
  • 간 기능: AST, ALT, 빌리루빈, ALP
  • 지질: 총 콜레스테롤, 중성지방, LDL/HDL
  • 혈당: 공복혈당 또는 HbA1c
  • 전해질: 칼륨, 마그네슘 (심전도 변화 모니터링)
  • HIV 검사: CD4, HIV RNA


치료 중 정기 검사

부스팅 용량 사용 시:

  • 간 기능: 2-8주 후, 이후 3-6개월마다
  • 지질: 3-6개월마다 (특히 첫 1년)
  • 혈당: 3-6개월마다
  • HIV RNA: 4주마다 (검출 불가 달성까지), 이후 3-6개월마다


간 질환 환자: 월 1회 간 기능 검사


약물 상호작용 (매우 중요)

리토나비르의 최강 CYP3A4 억제 효과 CYP3A4 억제 강도:

  • 리토나비르 IC₅₀: 0.03 μM (임상 사용 최강 억제제)
  • 코비시스타트: 0.15 μM (5배 약함)
  • 케토코나졸: 0.25 μM (8배 약함)
  • 자몽주스: 5.0 μM (170배 약함)


고위험 병용금기 약물:
  1. 스타틴: 로바스타틴, 심바스타틴 → 횡문근융해증
  2. 에르고트: 에르고타민, 디하이드로에르고타민 → 혈관경련
  3. 항부정맥제: 아미오다론, 플레카이나이드 → 부정맥, 심정지
  4. 벤조디아제핀: 미다졸람(경구), 트리아졸람 → 호흡억제
  5. 항경련제: 카바마제핀, 페노바르비탈 → 리토나비르 효과 감소


용량 조절 필요 약물:
  • 아토르바스타틴: 최대 20-40mg/일
  • 실데나필: 최대 25mg/48시간
  • 메타돈: 리토나비르가 농도 감소, 용량 증량 필요
  • 클래리스로마이신: 신부전 시 용량 감소


특수 환자군

임신
  • 임신 범주 B: 동물 연구 안전, 인간 데이터 제한적
  • 임신 중에도 계속 사용 가능 (HIV 치료 중단 시 위험)
  • 태반 통과: 제한적
  • 임신 중 용량 조절 불필요


수유
  • 수유 금지: HIV 전파 위험
  • 리토나비르는 모유로 분비됨


소아
  • 생후 1개월부터 사용 가능
  • 체표면적 기반 용량 계산
  • 경구액 제형 사용 (에탄올 43% 함유 주의)


고령 환자
  • 용량 조절 불필요
  • 간/신 기능, 약물 상호작용 모니터링 강화


리토나비르 관련 특별 주의사항

  1. 복잡한 약물 상호작용
    • 처방 전 모든 약물 검토 필수
    • 약물 상호작용 데이터베이스 확인
    • 새로운 약 추가 시 상호작용 재확인
  2. 간독성 모니터링
    • 특히 B형/C형 간염 환자에서 엄격히 모니터링
    • 간 효소 상승 시 원인 규명 및 대처
  3. 대사 이상 관리
    • 지질 상승 시 지질강하제 고려
    • 혈당 조절 악화 시 당뇨약 조절
  4. 음식과 함께 복용
    • 생체 이용률 증가
    • 위장관 부작용 감소


중단 시 주의사항
  • 갑작스런 중단 금지: 부스팅되는 PI의 농도 급감
  • 다른 PI도 함께 중단: 단독 PI는 효과 없음
  • 바이러스 반등 및 내성 위험
  • 중단 시 대체 요법 즉시 시작


본 분석은 최신 연구 논문과 임상 가이드라인을 바탕으로 작성되었으며, 리토나비르는 현재 거의 전적으로 다른 프로테아제 억제제의 약동학적 증강제(부스터)로만 사용되고 있습니다. 부스팅 용량(100-200mg)에서는 단독 요법 고용량에 비해 부작용이 현저히 적으며, 복잡한 약물 상호작용에 대한 철저한 관리가 필수적입니다.