정의

Lopinavir

로피나비르(Lopinavir)는 HIV-1 프로테아제 억제제(PI)로, 반드시 리토나비르(ritonavir)와 병용하여 사용되는 항레트로바이러스 약물입니다. 2000년 Abbott사에서 Kaletra 상품명으로 출시되었으며, 현재는 WHO 필수의약품 목록에 포함되어 있습니다.

 

효능 및 작용 기전

HIV-1 치료 효과
  • 대규모 3상 임상시험(M98-863, 653명)**에서 로피나비르/리토나비르의 우수한 효과가 입증되었습니다:


48주 결과 (vs 넬피나비르)

  • HIV RNA <400 copies/mL: 75% vs 63% (p<0.001)
  • HIV RNA <50 copies/mL: 67% vs 52% (p<0.001)
  • CD4 세포수 증가: 평균 207개/μL vs 195개/μL (p=0.02)
  • 내성 발생: 0% vs 45% (p<0.001)


작용 기전

로피나비르는 HIV-1 프로테아제에 선택적으로 결합하여:

  1. 폴리단백질 절단 차단: gag-pol 폴리단백질의 성숙한 바이러스 단백질로의 전환 방지
  2. 비감염성 바이러스 생산: 미성숙 바이러스 입자만 형성
  3. 신규 감염 억제: 이미 감염된 세포에는 효과 없음, 신규 감염만 차단


장기 치료 효과

로피나비르/리토나비르의 7년간 장기 치료 결과 7년 추적관찰 연구에서 지속적 효과 확인:

  • 바이러스 억제 유지: 7년 후 62%
  • 내성 발생: 7년 누적 5% (매우 낮음)
  • 치료 유지율: 67% (내약성 우수)


2차 치료제로서의 효과

기저 PI 돌연변이 수에 따른 로피나비르 치료 성공률 PI 경험 환자에서의 효과 (메타분석, 3,923명):

  • 전체 바이러스 억제율: 77% (ITT), 87% (PP)
  • CD4 증가: 평균 100-150개/μL
  • 기저 돌연변이 수에 따른 반응:
    • 0-2개: 75% 억제율
    • 3-4개: 60%
    • 5-6개: 45%
    • ≥7개: 25% (효과 급감)

임상적 의의: 로피나비르는 5개 이하 PI 돌연변이에서 효과적인 구제요법


소아 환자에서의 효과

48주 소아 연구 (100명):

  • HIV RNA <400 copies/mL: 84%
  • 내성 발생: 0%
  • 안전성 프로필: 성인과 유사

로피나비르 효과

복용대상

주요 적응증
  1. HIV-1 감염 성인 및 소아
    • 다른 항레트로바이러스제와 병용
    • 1차 치료 또는 2차 구제요법
  2. 1차 치료 적격 환자
    • 항레트로바이러스 치료 경험 없는 환자
    • 내성 검사 결과 로피나비르 감수성 확인된 환자
  3. 2차 치료 적격 환자
    • 다른 PI 경험 환자 (기저 돌연변이 ≤5개)
    • 1차 치료 실패 환자
    • 내성 발생으로 약제 변경 필요 환자


사용 금기
  • 로피나비르 또는 리토나비르 과민반응
  • 중증 간부전 (Child-Pugh C)
  • 다음 약물과 병용 금기:
    • 리팜핀
    • 에르고트 유도체
    • 시사프리드, 피모자이드
    • 트리아졸람, 미다졸람 (경구)
    • 로바스타틴, 심바스타틴
    • St. John's Wort


특별 고려사항
  • B형/C형 간염 동시 감염: 사용 가능하나 간독성 모니터링 강화
  • 혈우병 환자: 출혈 위험 증가 가능
  • 당뇨병 환자: 혈당 악화 가능

부작용

일반적 부작용

위장관 증상

  • 설사: 15% (가장 흔함, 경미-중등도)
  • 오심: 7%
  • 구토, 복통: 각 2%


대사 이상
  • 고중성지방혈증 (3-4등급): 19%
  • 고콜레스테롤혈증 (3-4등급): 9%
  • 고혈당, 당뇨병 악화: 드묾
  • 지방 재분포 (lipodystrophy): 2% (장기 사용 시 증가)


중요한 부작용

간독성 (드묾, 2%)

  • 간효소 상승 (AST/ALT 증가)
  • B형/C형 간염 환자에서 위험 증가
  • 간부전: 극히 드묾, 대부분 다른 위험인자 동반


췌장염 (0.4%)
  • 중증 합병증 가능
  • 고중성지방혈증 동반 시 위험 증가
  • 복통, 오심 지속 시 즉시 평가


심혈관 위험
  • PR 간격 연장: 1-2등급 전도장애
  • QT 연장: 매우 드묾
  • 심근경색 위험: 장기 사용 시 증가 가능성


면역재구성 증후군

치료 초기(수주-수개월) 발생 가능:

  • 잠복 감염 증상 악화
  • 자가면역질환 발현
  • 그레이브스병, 다발성근염 등

용법

성인 표준 용량
  • 1차 치료: 로피나비르 400mg/리토나비르 100mg (정제 2개) 1일 2회
  • 대체 요법 (에파비렌즈/네비라핀 미포함): 1일 1회 800/200mg 가능


에파비렌즈 또는 네비라핀 병용 시
  • 증량 필요: 로피나비르 500mg/리토나비르 125mg 1일 2회
  • 이유: NNRTI에 의한 CYP3A4 유도로 로피나비르 농도 감소


소아 용량

체중 기반 투여 (mg/kg/회, 1일 2회)

  • 7-15kg: 12mg/kg
  • 15-40kg: 10mg/kg

  • 40kg: 성인 용량


복용 방법
  • 정제: 식사와 관계없이 복용 가능
  • 경구액: 식사와 함께 복용 (생체이용률 증가)
  • 통째로 삼키기: 정제 분쇄, 씹기, 부수기 금지


신장/간장애 시
  • 신장애: 용량 조절 불필요 (신배설 <3%)
  • 경증-중등도 간장애: 용량 조절 불필요
  • 중증 간장애: 사용 금기


치료 기간
  • 평생 치료: HIV는 완치되지 않으므로 지속적 치료 필요
  • 치료 중단 금지: 갑작스런 중단 시 바이러스 반등 및 내성 위험

주의사항

치료 전 검사
  • HIV RNA 바이러스 양, CD4 세포수
  • 내성 검사: 특히 PI 경험 환자
  • 간기능: AST, ALT, 빌리루빈
  • 지질: 총 콜레스테롤, 중성지방, LDL/HDL
  • 혈당: 공복혈당 또는 HbA1c


치료 중 정기 검사
  • HIV RNA: 4주마다 (검출불가 달성까지), 이후 3-6개월마다
  • CD4 세포수: 3-6개월마다
  • 지질 검사: 3개월마다 (처음 1년), 이후 6-12개월마다
  • 간기능: 간질환 환자는 월 1회, 기타는 3-6개월마다
  • 혈당: 3-6개월마다


약물 상호작용

고위험 병용금기 약물:

  1. 리팜핀: 로피나비르 농도 75% 감소 → 치료 실패
  2. 에르고트 유도체: 혈관경련, 사지 허혈
  3. 시사프리드, 피모자이드: 심각한 부정맥
  4. 트리아졸람, 미다졸람 (경구): 과도한 진정, 호흡억제
  5. 로바스타틴, 심바스타틴: 횡문근융해증


용량 조절 필요 약물:

  • 리파부틴: 75% 용량 감소
  • 클래리스로마이신: 신부전 시 용량 감소
  • 메타돈: 로피나비르가 농도 감소시킴, 용량 증량 필요
  • PDE5 억제제: 저용량 사용 (실데나필 최대 25mg)
  • 아토르바스타틴: 최대 20mg/일


특수 환자군

임신

  • 임신 범주 C: 동물 연구에서 독성, 인간 데이터 제한적
  • 임신 중 증량: 로피나비르 600mg/리토나비르 150mg 1일 2회 권장
  • 수유: 모유 이행 가능, HIV 전파 위험으로 수유 금지


고령 환자
  • 용량 조절 불필요
  • 간/신기능 저하 가능성으로 모니터링 강화


소아
  • 생후 14일부터 사용 가능
  • 경구액 제형에 40% 에탄올, 15% 프로필렌글리콜 함유 주의


내성 관리

PI 경험 환자에서 나타나는 로피나비르 내성 돌연변이 패턴 내성 발생 시 주요 돌연변이:

  • 1차 내성: 46I/L, 54V/L, 82A/F
  • 고수준 내성: 32I, 47A
  • 교차내성: 암프레나비르, 아타자나비르와 교차 가능


내성 예방 전략:
  • 높은 복약 순응도 유지 (>95%)
  • 정기적 바이러스 양 모니터링
  • 바이러스 반등 시 즉시 내성 검사
  • 3제 이상 병용요법 유지


중단 및 전환
  • 갑작스런 중단 금지: 바이러스 반등 및 내성 위험
  • 전환 시기: 부작용, 내성, 순응도 문제 발생 시
  • 대체 약물: 인테그라제 억제제(INSTIs) 우선 고려
  • 중단 후 모니터링: 4주 이내 HIV RNA 확인
로피나비르 주의사항